Приложение 5
к постановлению
Министерства торговли
Республики Беларусь
20.07.2015 № 21
(в редакции постановления
Министерства торговли
Республики Беларусь
18.08.2016 № 27)

Форма

                                                     _________________________________________________________________________
(наименование районного, городского исполнительного
комитета, местной администрации района в г. Минске)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении сведений из государственного информационного ресурса "Реестр бытовых услуг Республики Беларусь"

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам),
фамилия,
___________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального
предпринимателя,
___________________________________________________________________________
учетный номер плательщика, регистрационный номер в государственном
информационном ресурсе "Единый государственный регистр юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей")

Прошу исключить сведения из государственного информационного ресурса "Реестр бытовых услуг Республики Беларусь":
1. о субъекте, оказывающем бытовые услуги
2. об объекте бытового обслуживания

___________________________________________________________________________
(вид и наименование (при наличии) объекта бытового обслуживания,
___________________________________________________________________________
место нахождения объекта бытового обслуживания,
___________________________________________________________________________
форма бытового обслуживания)

Регистрационный номер в государственном информационном ресурсе "Реестр бытовых услуг Республики Беларусь" _____

Свидетельство о включении в государственный информационный ресурс "Реестр бытовых услуг Республики Беларусь" _____

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Руководитель юридического лица 
(индивидуальный предприниматель)
или уполномоченное им лицо
____________________________________________________ ____________________
                                                                                                              (подпись)         (инициалы, фамилия)
« ___» _____________ 20 ___г.                                                   М.П. (при наличии)